Ofnotkun sýklalyfja og heilsa íslenskra barna

    Ofnotkun sýklalyfja og heilsa íslenskra barna

    Mynd af frétt Ofnotkun sýklalyfja og heilsa íslenskra barna
    01.03.2007

    Sýklalyfjanotkunin heldur áfram að aukast ár frá ári þrátt fyrir að notkunin sé oft óþörf.  Nýlegar tölur um sölu sýklalyfja utan spítala eru ekki uppörvandi. Miðað við árssölu sýklalyfja á árinu 2004-2005 nota Íslendingar áfram mest af sýklalyfjum allra Norðurlandaþjóða og er um 6% aukningu að ræða að meðaltali á hvert mannsbarn á aðeins einu ári. Hlutfallslega nota börn mest að sýklalyfjum og má því ætla að aukningin sé töluvert meiri meðal þeirra. Eru íslensk börn veikari fyrir sýkingum en önnur börn eða er skýringanna að leita annars staðar svo sem ávísanavenjum lækna á sýklalyf eða vinnuálagi og takmörkuðum frítökurétti foreldra vegna veikinda barna?

    Íslenskt gæðaþróunarverkefni heilsugæslunnar 1993-2003

    Sýkingar er algengasta heilbrigðisvandamál barna hér á landi sem og annars staðar í hinum vestræna heimi. Komur til lækna eru oftast vegna miðeyrnabólgu eins og kemur m.a. fram í doktorsritgerð Vilhjálms Ara Arasonar, heimilislæknis í Firði, Hafnarfirði, sem unnið hefur að rannsókn á sýklalyfjanotkun barna, miðeyrnabólgum og þróun sýklalyfjaónæmis ásamt Jóhanni Ágúst Sigurðssyni prófessor við Heimilislæknisfræði HÍ, Karli G. Kristinssyni, prófessor og yfirlækni á Sýklafræðideild LSH, Sigurði Guðmundssyni, landlækni og fleiri meðhöfundum sl. 15 ár.

    Megin tilgangur rannsóknarinnar var að fá skýrari mynd af sýklalyfjaávísanavenjum heimilislækna, einkum m.t.t. meðferðar við miðeyrnabólgum barna og sýklalyfjaónæmi helstu sýkingarvalda bakteríusýkinga á Íslandi. Pneumókokkur er algengasti meinvaldur loftvegasýkinga af völdum baktería svo sem miðeyrnabólgu hjá börnum. Hann getur þó einnig valdið alvarlegum sýkingum og er algeng orsök sýkinga sem leiða til dauða ungra barna í þróunarríkjunum. Lungnabólga sem pneumókokkur veldur er einnig ein algengasta dánarorsök aldraðra um allan heim. Það er því sérstaklega alvarlegt þegar þessi baktería er farinn að verða ónæm fyrir venjulegum sýklalyfjum. Fyrir uppgötvun penicillíns fyrir hálfri öld létust um þriðjungar þeirra sem fengu lungnabólgu af völdum pneumókokka. Penicillínið var talið kraftaverkalyf þegar það kom fyrst á markað í heimsstyrjöldinni síðari. Það virkaði vel gegn pneumókokkasýkingum í byrjun og læknaði flesta. Talið er að með tilkomu þessa eina lyfs hafi lífslíkur manna í hinum vestræna heimi aukist um 10 ár. Nú hálfri öld síðar blasir við sá ótti að tími kraftaverkalyfsins líði undir lok á næstu árum.  Sú þróun getur vissulega haft alvarlegar afleiðingar í för með sér.

    Við viljum getað treyst á sýklalyfin þegar um alvarlegar sýkingar er að ræða, ekki síst meðal barna. Staðan í dag í mörgum löndum er hins vegar sú að upp undir helmingur pneumókokka hefur verið skilgreindur með ónæmi fyrir penicillíni. Í þeim löndum eru ráðlagðir helmingi stærri sýklalyfjaskammtar við meðhöndlun venjulegra sýkinga en hefur hingað til tíðkast t.d. hér á landi. Vandamálið kostar sífellt fleiri innlagnir á sjúkrahús til meðhöndlunar með sterkustu og breiðvirkustu sýklalyfjum sem völ er á og sem aðeins er hægt að gefa í æð, stundum með óvissum árangri. Sama ástand blasir nú við á Íslandi á næstu misserum en þegar hafa fleiri tugir barna þurft að leggjast inna á sjúkrahús hér á landi vegna þess að venjuleg sýklalyf virkuðu ekki.

    Alþjóðleg heilbrigðisógn

    Sýklalyfjaónæmi er orðið eitt af stærstu heilbrigðisógnum heimsins í dag samkvæmt skilgreiningu Alþjóðlegu heilbrigðisstofnunarinnar (WHO), en sýnt hefur verið fram á sterk tengsl sýklalyfjaónæmis og mikillar sýklalyfjanotkunar í þjóðfélögum. Hvatt er til aðgerða til að draga úr sýklalyfjanotkuninni sem allra mest þar sem talið er að í um helmingi tilfella séu sýklalyf notuð að óþörfu. Einnig eru breiðvirk sýklalyf oft notuð þegar þröngvirk sýklalyf koma að sama gangi. Ónæmi fyrir öðrum sýklalyfjum en penicillíni eykst einnig stöðugt og ný og öflug sýklalyf sem gætu komið að notum í staðinn eru ekki í augsýn. Þróað hefur verð bóluefni gegn ákveðnum stofnum pneumókokka en þýðing þess til lengri tíma er óviss, sérstaklega hvað varðar vernd gegn miðeyrnabólgum og nýir stofnar leitast við að koma í stað þeirra sem bólusett er gegn.

    Læknar eru því hvattir til að ofnota ekki sýklalyfin og meðhöndla helst ekki vægar sýkingar sem læknast oftast af sjálfu sér, t.d. vægar miðeyrnabólgur barna þar sem þó pneumókokkar koma oft við sögu. Frekar er hvatt til að fylgjast með gangi sýkingarinnar og grípa frekar til sýklalyfjanna ef málin þróast á verri veg.  Ef sýklalyf eru valin til meðferðar að þá á að nota þröngvirk lyf sem hafa minni áhrif á fjölbreytilega sýklaflóru mannslíkamans sem ver hann einnig fyrir ágangi utanaðkomandi sýkla. Áhersla þarf einnig að vera á að auka fræðslu almennings, ekki síst foreldra, á afleiðingum ofnotkunar sýklalyfja og að sýklalyf virki aldrei gegn veirusýkingum svo sem kvefi og flensum.

    Íslensku eyrnabólgurnar og sýklalyfin

    Miðeyrnabólgur er langalgengasta orsök sýklalyfjanotkunar meðal barna, jafnframt sem flestar komur veikra barna til lækna hér á landi sem og annars staðar í hinum vestræna heimi er vegna miðeyrnabólgu. Þessi sýking eða bólga lagast þó oftast af sjálfu sér. Það er því sérstaklega mikilvægt að vel sé staðið að þessari sjúkdómsgreiningu og meðferðarúræðum í heilsugæslunni og að sýklalyfin séu aðeins notuð á réttum forsendum þ.e. ef sýkingareinkenni eru alvarleg eða fara versnandi eins og áður segir. Fram kom í íslensku rannsókninni að ekki einungis stefndi óþarfa sýklalyfjanotkun að auknu sýklalyfjaónæmi í þjóðfélaginu og þá sérstaklega meðal barna, heldur einnig hugsanlega að aukinn tíðni bakteríusýkinga svo sem endurteknum miðeyrnabólgum.

    Íslenska rannsóknin var framkvæmd í þremur áföngum á árunum 1992-2003 á 1-6 ára gömlum börnum, búsettum í Hafnarfirði, Vestmannaeyjum, Bolungarvík og á Egilsstöðum.  Í hverjum áfanga voru skoðuð um 900 börn, sýklaræktanir teknar úr nefkoki og sýklalyfjaávísanir barna og ástæður skoðaðar í sjúkraskýrslum og með spurningalistum til foreldra.  Jafnframt var kannaður skilningur foreldra á skynsamlegri notkun sýklalyfja.  Þátttaka í rannsókninni var mjög góð.
    Mikill munur var á sýklalyfjaávísunum til barna sem var aðallega vegna miðeyrnabólgu eftir búsetu. Þar sem sýklalyfjanotkunin var minnst, á Egilsstöðum, hafði sýklalyfjanotkunin minnkað um 2/3 á rannsóknatímanum og var þrisvar sinnum minni samanborið við notkunina í Vestmannaeyjum þar sem sýklalyfjanotkun var mest en þar var einnig mest notað af breiðvirkum sýklalyfjum.

    Mikil hætta á smiti ónæmra baktería eftir hvern sýklalyfjakúr

    Sýnt var fram á í öllum þremur áföngum rannsóknarinnar að sýklalyfjanotkuninni fylgdi fjór- til fimmfalt aukin áhætta á að börn smitist af og beri fyrstu vikurnar á eftir meðferð penicillínónæmra pneumókokka. Þetta samsvarar smiti ónæmra baktería til um 30% barna sem fá sýklalyf. Þessir stofnar geta síðan smitast til annarra barna, jafnvel barna sem ekki hafa fengið sýklalyf svo sem í leikskólunum. Flestir þessara ónæmu pneumókokka voru til skamms tíma af sama stofninum, svokölluðum spænsk-íslenskum stofni 6B sem voru jafnframt ónæmir fyrir mörgum öðrum tegundum sýklalyfja. Í síðasta hluta rannsóknarinnar þegar fleiri nýir ónæmir stofnar voru farnir að ryðja sér rúms, reyndist sýklalyfjanotkun einnig valda aukinni áhættu á svokölluðum erýþrómýcin ónæmum pneumókokkum, sérstaklega í Vestmannaeyjum þar sem mest var notað af lyfjum í þeim sýklalyfjaflokki. Erýþrómýcin og nýrri skyld lyf eru aðal varalyfin fyrir penicllín og eru einnig notuð þegar um penicillínofnæmi er að ræða og því sérstaklega mikilvæg sýklalyf í dag.

    Aukin hætta á endursýkingum eftir sýklalyfjameðferð og rörabörnin á Íslandi

    Vandamál tengd eyrnabólgu barna eru mjög algeng hér á landi ef ráða má af tíðni rörísetninga í hljóðhimnur. Fáir eru tilbúnir til að viðurkenna að íslensk börn séu almennt meira veikburða en börn í nágrannaríkjunum. En hvað veldur? Um þriðja hvert barn fær rör í hljóðhimnu hérlendis sem er meira en þekkist annars staðar. Sem dæmi má nefna að þá fá um 4% barna rör í Bandaríkjunum og um 10% barna á hinum Norðurlöndunum.  Í ljós kom í íslensku rannsókninni að minnsta algengi röra í hljóðhimnur var á Egilsstöðum þar sem slíkum aðgerðum fækkaði úr 26% barna árið 1998 í 17% árið 2003.  Flestar reyndust rörísetningarnar í Vestmannaeyjum þar sem slíkar aðgerðir jukust úr 35% árið 1998 í 44% árið 2003.

    Þegar tíðni rörísetninga lækkar á sama tíma og tíðni meðhöndlaðra eyrnabólgu með sýklalyfjum minnkar, jafnframt sem þekking foreldra á vandamálinu eykst með auknum vilja að bíða með sýklalyfjameðferð, benda niðurstöðurnar til þess að “eyrnaheilsa” barna batni með minnkaðri sýklalyfjanotkun. Spurningar hafa þess vegna vaknað hvort ein meðhöndluð sýking með sýklalyfjum auki á einhvern hátt líkurnar á annarri sýkingu í kjölfarið og þá jafnvel endurteknum miðeyrnabólgum og þörf á röraísetningu síðar.

    Mikilvægi fræðslu og þekkingar foreldra

    Rannsóknin leiddi í ljós að foreldrar eru líklegri til að sækjast eftir sýklalyfjameðferð, jafnvel gegn kvefi, ef þeir hafa áður fengið sýklalyfjameðferð fyrir barnið sitt. Sérstaklega reyndust foreldrar á Egilsstöðum meðvitaðri um afleiðingar ofnotkunar sýklalyfja í sambandi við hættu á auknu sýklalyfjaónæmi og voru tilbúnari en foreldrar á öðrum stöðum að bíða með sýklalyfjagjöf gegn vægum sýkingum svo sem vægum miðeyrnabólgum barna sinna.  Sýna niðurstöðurnar glöggt mikilvægi fræðslu í viðtali við lækni og mikilvægi möguleika á eftirfylgni, helst hjá sama lækninum sem á þá auðveldar með að meta gang sýkingarinnar og endurmeta þannig þörf á sýklalyfjameðferð.

    Heilsugæslan og samfélagið

    Allt að fimmfaldur munur reyndist á tíðni tóbaksreykinga á heimilum barna á Egilsstöðum, þar sem tíðnin var tæplega 5%, miðað við 18-27% á hinum stöðunum þremur.  Mestar voru reykingarnar í Eyjum þar sem sýklalyfjanotkunin var einnig mest. Þótt ekki sé sýnt fram á beint marktækt orsakasamband milli sýklalyfjanotkunar barna og reykinga á heimilum í okkar rannsókn, hafa aðrar rannsóknir sýnt fram á tengsl þarna á milli.  Ekki var mikill munur á tíðni dagvistar meðal forskólabarna eftir búsetu en tíðnin var um 80% á öllum stöðunum. Frítökuréttur íslenskra foreldra vegna veikinda barna er hins vegar mjög takmarkaður og niðurstöðurnar vekja upp spurningar um hugsanleg áhrif  mismunandi samfélagsgerða tengt vinnuálagi á foreldra og fjárhagsstöðu. Einnig að mismunandi aðgengi að heimilislæknaþjónustu á daginn.

    Snúa verður þróuninni við

    Grípa verður til aðgerða til að draga úr óþarfa notkun sýklalyfja til að draga úr hratt vaxandi sýklalyfjaónæmi í þjóðfélaginu. Óþarfa sýklalyfjanotkun getur einnig hugsanlega valdið hættu á endurteknum sýkingum þegar miðeyrnabólgur eiga í hlut og þannig aukinni sýklalyfjanotkun í kjölfarið og aukinni þörf á rörísetningum síðar. Leggja þarf meiri áherslu á fræðslu og ráðleggingar í sjúklingaviðtali ef um er að ræða vægar efri loftvegasýkingar og miðeyrnabólgur barna en treysta blint á sýklalyfin. Tryggja þarf foreldrum aðgang að nauðsynlegri læknishjálp fyrir börn á daginn, helst hjá sínum lækni, þar sem boðið er upp á eftirfylgni þannig að hægt sé að grípa inn í ef sýkingar þróast á verri veg. Frítökuréttur foreldra frá vinnu vegna veikra barna þarf að vera betur tryggður en hann er í dag svo börnin geti verið heima þegar þau eru veik. Þetta á ekkert síður við ef börn þurfa að fá sýklalyf til að draga úr frekari útbreiðslu ónæmra sýkla sem blómstra þá í nefkoki þeirra og smitast auðveldlega á milli þeirra á leikskólunum.

    Vilhjálmur Ari Arason PhD, heimilislæknir Heilsugæslunni Firði, Hafnarfirði.